①公的医療保険の対象のみ

高額療養費が適用できるのは、公的医療保険の適用対象となっているもののみです。そのため、先進医療や自由診療等の保険外診療、入院中の差額ベッド代や食事代等は高額療養費の対象外となります。

②69歳未満の場合は、同一医療機関で21,000円以上

69歳未満の場合は、１ヵ月に同一医療機関の窓口で負担した額が21,000円以上のもののみが対象です。同一医療機関といっても、医科と歯科、入院と外来は別々に21,000円以上かどうかを判定されるため、注意してください。なお、処方薬局での窓口負担分は、その処方箋を発行した医療機関分と合算することができます。
70歳以上の場合は、こうした金額の制限はありません。

上記の要件を満たせば、1ヵ月にかかった医療費をまとめて高額療養費を適用することができます。

月をまたいだ場合と1ヵ月におさまる場合で、高額療養費を比較

45歳で窓口負担が3割である標準報酬月額30万円の人が、20日間の入院をして、総額の医療費が100万円であったケースで、次の①と②を比較してみましょう。

• ①入院が1ヵ月におさまったケース（例：3月10日～29日の20日間の入院）
  医療費100万円
• ②入院が2ヵ月にまたがったケース（例：3月22日～4月10日の20日間の入院）
  医療費が各月50万円で合計100万円

69歳以下で【図1】の適用区分「ウ」の人の場合、1ヵ月の自己負担の上限額は「80,100円＋（医療費－267,000円）×1％」で計算されます。

比較すると、同じ20日間の入院期間であっても、自己負担の上限額が①87,430円と②164,860円となり、差額は77,430円。自己負担が約1.9倍にもなっているのがわかります。
なお、これはいずれの月も、かかった医療費が上限額を超えているため高額医療費の対象となる例です。しかし、1ヵ月にまとまってさえいれば医療費が上限額を超えて高額療養費の適用対象となったところ、月をまたいだことで各月では医療費が上限額に至らず、全く高額療養費の対象とはならないケースもあります。

このようにできるだけ1ヵ月の間に入院や治療をまとめるのが、最も有利に高額療養費を使うポイントです。しかも、所得が大きく上限額の大きい人のほうが、1ヵ月にまとめるメリットは大きくなります。例えば、69歳以下の【図1】の区分「イ」の人の場合、先と同じケースならば、①1ヵ月におさまった場合と②月をまたいだ場合との差額は161,820円にもなります。

そうはいっても、病状によっては入院や治療の時期を選んでいられない場合もありますが、急を要する病状ではなく、いつ入院や治療をするかを医療機関と相談できる場合は、「1ヵ月におさまるようにする」を意識するとよいでしょう。