①業務外の病気やケガによる休業であること

条件の1つ目は、業務以外の病気やケガで療養していることです。仕事中や通勤途中の病気やケガは傷病手当金の対象とはならず、労災保険の対象です。また、年々増加しているうつ病など精神疾患は受給対象となりますが、美容整形など病気とみなされないもので会社を休んでも対象とはなりません。

②療養のために仕事ができない状態であること

条件の2つ目は「仕事ができない状態と判断されること」です。治療や手術で入院していれば基本的には仕事ができない状態とみなされます。

また、自宅療養でも業務の内容によって医師が「仕事ができない状態」と判断し、診断書などで証明できれば受給対象とみなされる可能性があります。たとえば外回りの営業の人が足を骨折したら「仕事ができない状態」と判断されるかもしれませんが、テレワーク中の人なら業務可能と判断される可能性もあるといった具合です。「仕事ができない状態」とは一律の基準があるわけではなく、病状と業務内容から最終的には加入する健康保険が個別に判断することになります。

③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

条件の3つ目は業務外の病気やケガで連続して3日間休んだ後、4日目以降に就労できないことです。連続して休む3日間を「待期」と呼び、待期が完成して4日目以降の休業から手当が支給されます。

なお、待期のカウントには給与の支払いがあったかどうかは関係なく、有給休暇や土日祝日も含まれます。

待期期間の数え方

④休業した期間について給与の支払いがないこと

条件の4つ目は休業期間中に給与の支払いがないことです。傷病手当金は業務外の病気やケガで働けない期間の生活保障を目的としているため、給与の支払いがある場合は手当の支給もありません。たとえば、有給休暇を取った日は通常の給与が支給されると考えられるので傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合はその差額分を受け取れます。

一度復職して再休職した場合について

傷病手当金は、同じ原因の病気やケガについて、受給を開始した日から通算して1年6ヵ月間支給されます。

もし、途中で病状が回復して仕事に復帰した期間（出勤日・有給日）があっても、再度同じ病気が原因で休業すれば、出勤した期間は1年6ヵ月の支給期間には含まれません。下図のように、復帰期間を除いた休職期間の合計が1年6ヵ月まで支給されます。

同じ病気で再休職した場合の待期期間の数え方

1年6ヵ月手当を受給後に同じ病気で再度休職した場合

通算1年6ヵ月の受給後に職場復帰し、また同じ病気で休職した場合手当は受給できるでしょうか。この場合、2つのパターンが考えられます。

パターン1：再度通算1年6ヵ月受給できる場合

前回の病気やケガが一度完治したと考えられ、職場復帰してからまた休職した場合は、再度通算1年6ヵ月まで新たに傷病手当金を受け取れる可能性があります。受給するには3日間の待期期間が必要です。

1年6ヵ月手当を受給後に、同じ病気で再度休職した場合

パターン2：同一疾病とみなされ受給できない場合

前回の病気やケガが継続していると判断されると、通算1年6ヵ月を超えるため、傷病手当金は受け取れません。

手当が支給されるかどうかは、加入する健康保険の個別の判断となります。

受給中に別の病気で休職した場合は？

傷病手当金を受給中に、別の病気やケガが原因で傷病手当金を受ける場合は、それぞれの病気について通算1年6ヵ月まで受給できます。

ただし、それぞれの病気やケガごとに待期期間が必要で、重複期間は二重に受け取ることはできません。ひとつの傷病手当金として日額の高い方の手当を受け取ります。たとえば、最初にかかった病気の支給日額が7,000円で、手当を受給中に別の病気で待期期間を経て受け取る手当の支給日額が5,000円だった場合、重複期間中の受給額は7,000円です。初めにかかった病気の受給期間が終わってからは、別の病気の支給日額5,000円を重複期間も含めて1年6ヵ月まで受け取れます。

傷病手当金受給中に別の病気でも受給する場合