1～4のすべてが「いいえ」の場合、お申込みいただけます。

• 1～4のすべてが「いいえ」であっても、ご契約をお引受けできない場合もあります。

現在の職業は以下に該当しますか。

アクション俳優、殺陣師、スタントマン、登山家、探検家、競輪選手、競艇選手、競馬選手、自動車レーサー、オートバイレーサー、力士、レスラー、ボクサー、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含む）、自家用・商業用の不定期便搭乗者、テストパイロット、無職の方（家事手伝い、主婦、主夫、学生、年金生活者、不動産収入生活者、資産生活者は除く）

現在、入院中ですか。または、医師から入院・手術をすすめられていますか。

入院・手術に含まれるケースとは

• ・「入院」に含まれるケース
  日帰り入院・教育入院・検査入院（人間ドック・健康診断を除きます）
  
  • 正常分娩のための入院は除きます。
• ・「手術」に含まれるケース
  帝王切開・内視鏡（ファイバースコープ）・カテーテル・レーザーによる手術・体外衝撃波結石破砕術（ESWL）

今までに、公的介護保険の要介護・要支援認定を受けたことがありますか。あるいは申請中ですか。

過去5年以内に、下記の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。

• 経過を見るための診察や検査を含みます。

認知症、アルツハイマー病、レビー小体病、ピック病・前頭側頭葉変性症、パーキンソン病、パーキンソン症候群、うつ病、双極性障害（躁うつ病）、統合失調症、脳卒中（脳こうそく、脳出血、くも膜下出血、脳血栓症、脳塞栓症、一過性脳虚血発作、脳動脈硬化症）、免疫不全症、アルコール依存症、薬物依存症、こうげん病、肝硬変

以下の5、6の告知項目により、異なる保険料率が適用されます。

• いずれも「いいえ」の場合
  標準体保険料率
• ひとつでも「はい」がある場合
  引受基準緩和体保険料率

過去2年以内に、下記の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。

• 経過を見るための診察や検査を含みます。

脳・精神・神経
もやもや病、脳動脈瘤、精神疾患、てんかん、自律神経失調症、不眠症、ノイローゼ、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症

眼・耳・鼻
網膜動脈（静脈）閉塞症、白内障、緑内障、角膜疾患、ぶどう膜炎、網膜疾患（網膜色素変性症、眼底出血、網膜剥離を含む）、慢性中耳炎、蓄膿症

肺・気管支
慢性気管支炎、気管支拡張症、肺気腫、肺結核、じん肺、慢性閉塞性肺疾患（COPD）

心臓・血管
狭心症、心筋こうそく、心房細動、心臓弁膜症、先天性心臓病、心筋症、不整脈（ペースメーカーを含む）、左脚ブロック、大動脈瘤

肝臓・胆のう・すい臓
Ｂ型慢性肝炎、肝炎（肝炎ウイルス感染を含む）、肝機能障害、胆石、胆のう炎、慢性すい炎、すい臓炎

食道・胃・腸
胃かいよう、十二指腸かいよう、かいよう性大腸炎、クローン病、食道アカラシア

腎臓・尿路・前立腺
腎不全、のう胞腎、腎炎、ネフローゼ、腎臓結石、尿管結石、前立腺疾患

がん・しゅよう・異形成
がん（悪性新生物および上皮内新生物、肉腫、悪性脳腫瘍、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫も含む）、高度異形成、HSIL、CIN3、ポリープ、上皮の異形成、しゅよう（リンパ腫、子宮筋腫、卵巣のう腫を含む）

その他
関節リウマチ、サルコイドーシス、ベーチェット病、シェーグレン症候群、甲状腺疾患、紫斑病、椎間板ヘルニア、変形性関節症、脊柱管狭窄症、骨粗しょう症、子宮内膜症、乳腺症、不妊症、異常妊娠、異常分娩（帝王切開を含む）

過去2年以内に、健康診断・がん検診・人間ドックで異常を指摘されたことがありますか。

「異常を指摘」とは
要再検査・要精密検査・要医療など、あらためて医師の診察、検査を受けるよう指示されたものをいいます。（12ヵ月後再検査、次回健診時再検査の場合は除く）

• その後の精密検査、再検査で「異常なし」と言われた場合は、『いいえ』を選択してください。

健康診断・がん検診・人間ドックとは
健康維持・病気の早期発見のための診察・検査をいいます。（乳がん検診・子宮がん検診を含む）