保険診療

国民健康保険法や健康保険法などにより定められている診療のことで、保険証を提示すれば、どの医療機関でも同じ内容の診療を同じ金額で受けられ、その医療費の自己負担は年齢や所得に応じて1割～3割と定められています。

保険診療における医療費の自己負担割合

	年齢	自己負担割合
健康保険 国民健康保険	小学校 入学前	2割
	小学校 入学後～ 69歳	3割
	70歳～ 74歳	2割
		3割（現役並み所得者のみ）※
後期高齢者医療制度※	75歳以上	一般所得者など	1割
		一定以上の所得のある方	2割
		現役並み所得者※	3割

これにより、患者の医療費負担を軽減し、健康保持に役立つとともに、本当に医療を必要とする人が経済的理由で医療を受けられない状況を防いでいます。保険診療を受診するには、それぞれの病気に対して、検査や治療内容が定められているので、その中で検査・治療をしなければいけません。

医療費の給付のしくみ

医療保険各法により、医療保険制度を構成

医療保障	被用者保険	健康保険法
		各共済組合法
		船員保険法
	国民健康保険	国民健康保険法
	後期高齢者医療	高齢者の医療の確保に関する法律
	公費医療	生活保護法
		障害者総合支援法
		母子保健法、感染症法、精神保健福祉法　他
自費診療

保険外診療（自由診療）

保険外診療(自由診療)とは、公的な健康保険制度の適用外で提供される医療サービスや治療のことです。厚生労働省が承認していない治療や、薬を使用すると保険外診療となり、公的医療保険制度を使用せずに治療を受けることになるので、全額が患者負担（10割負担）となります。

保険外診療の医療費は医療機関が自由に決めていいことになっており、治療の内容や費用の制限がありません。

保険診療と保険外診療(自由診療)の併用（いわゆる混合診療）

同じ病気にかかったAさんとBさんについて、事例をみてみましょう。

保険診療と保険外診療の併用(混合診療)を無制限に認めると、以下のようなリスクがあると考えられます。

そこで、保険外診療を併用して受ける際のルールが明確に定められています。

保険外併用診療

保険診療と保険外診療の併用は原則禁止され、保険が適用されない保険外診療があると、保険が適用される診療も含めて、医療費が全額自己負担となります。

評価療養と選定療養

ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める『評価療養』と『選定療養』については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院費等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。

評価療養
・先進医療（高度医療を含む） ・医薬品の治験に係る診療 ・医療機器の治験に係る診療 ・薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用 ・薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用 ・適応外の医薬品の使用 ・適応外の医療機器の使用

選定療養
・特別の療養環境（差額ベッド） ・歯科の金合金等 ・金属床総義歯 ・予約診療 ・時間外診療 ・大病院の初診 ・小児う触の指導管理 ・大病院の再診 ・180日以上の入院 ・制限回数を超える医療行為

支払い例(評価療養である先進医療を含む治療の場合)

総医療費１２０万円、うち先進医療の技術料にかかる費用が４０万円だった場合

Ⅰ.先進医療の技術料にかかる費用４０万円は、全額患者負担

Ⅱ.通常の治療と共通する部分（診察、検査、投薬、入院費用）は、保険適用となります。

先進医療を含む医療費の自己負担イメージ

先進医療とは

先進医療とは、厚生労働大臣が定める医療技術で、療養を受けた日現在において、先進医療ごとに決められた適応症に対し、厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われる治療のことをいいます。

先進医療実施される医療機関も限られ、治療が他の方法では不可能であるか、または治療効果が非常に高いと見込まれる場合に適用されます。がん治療や難治性の疾患、特殊な手術などに利用され、高度な医療技術や最新の治療法を提供し、患者の生活の質や治療の可能性を向上させることが期待されています。

先進医療の費用は、公的医療保険が適用されず全額自己負担となりますが、通常の治療と共通する部分は保険診療となります。

先進医療を行っている病院については以下の厚生労働省のサイトで確認できます。

厚生労働省「先進医療を実施している医療機関の一覧」

このように公的医療保険によって多くの治療費の支払いがなされ、私たちの健康が守られています。それに加えて、さらなる負担軽減できる制度について説明します。