楽天生命保険株式会社 御中
貴社との保険契約・共済契約に基づき、「
個人情報の取扱について」を確認・同意のうえ保険金・給付金・共済金等を請求いたします。
また、本請求に不備等がある場合、入力した携帯電話番号に、問い合わせ等の案内がSMS（携帯電話番号を利用したメッセージ）で配信されることに同意します。
また、申請内容は、すべて請求者の意志に基づき申請するものであり、添付する電子ファイルも原本の内容に相違ないことを確認いたしました。
貴社が事実の確認を行うこと、および医療機関・医師またはその他関係機関等が、貴社または貴社が委託する者に、すべての疾病・傷病の記録を開示・提供することに同意します。