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保険金・給付金のお支払い事例

保険金・給付金(以下「保険金等」といいます。)をお支払いできる場合またはお支払いできない場合の代表的な事例を掲載しています。
ご契約の保険種類や加入時期によっては、お取り扱いが異なる場合がございますので、ご請求に際しましては、必ずご契約内容、ご契約のしおり-約款をご確認ください。
また、お客さまのご請求事由によって、お取り扱いが異なる場合がありますのでご注意ください。

事例1) 【死亡保険金】のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
「高血圧症」での治療歴について、告知書に正しく告知したうえで保険に加入し、1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で死亡された場合
「慢性C型肝炎」での治療歴について、告知書に正しく告知せず保険に加入し、1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝臓ガン」で死亡された場合
解説
保険に申し込みいただく際には、過去の傷病歴、最近の健康状態について正確に告知していただく必要がございます。故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合や事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、死亡保険金等のお支払いはできません。
ただし、告知義務違反の対象となった事実とご請求理由との間に因果関係が認められない場合には、死亡保険金をお支払いいたします。

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事例2) 【高度障害保険金】のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
交通事故により、両腕を肘の部分で切断された場合
交通事故で両腕が不自由になり、リハビリを続けている場合
解説
高度障害保険金は、責任開始期以後に生じた傷害または疾病を直接の原因として、約款に定める所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いいたします。
したがいまして、所定の高度障害状態に該当しない場合には高度障害保険金のお支払いはできません(所定の高度障害状態につきましては、約款をご確認ください)。
なお、お支払いの対象となる高度障害状態は、身体障害者福祉法に定める障害状態等とは異なる場合があります。

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事例3) 【入院給付金】(医療保険)のお支払い①

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合
責任開始期前に発病していた「椎間板ヘルニア」により入院された場合
解説
入院給付金は、責任開始期以降に発病した疾病または不慮の事故による傷害を原因として支払事由に該当した場合にお支払いいたします。
したがいまして、責任開始期前に発病した疾病や、不慮の事故を原因とする場合にはお支払いできません。

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事例4) 【入院給付金】(医療保険)のお支払い②

お支払いできる場合 お支払いできない場合
急な吐血のため病院で受診したところ、医師に「原因を調べるため検査入院が必要」と指示され1泊2日の入院をされた場合
健康診断のため、病院で1泊2日の人間ドックを受けられた場合
解説
入院給付金は、医師による治療が必要であり、病気やけがの治療を目的として、約款に定める病院(または診療所)において入院された場合にお支払いいたします。
したがいまして、治療・処置を伴わない健康診断や人間ドックのための入院は、治療を目的とした入院ではないためお支払いできません。
  • 約款に定める所定の病院(または診療所)ではない、リハビリ施設等への入所は入院には該当しません。
  • 自宅等で傷病の治療が可能であり、医師の管理下での治療を必要としない入院の場合には、入院給付金のお支払いができない場合があります。

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事例5) 【手術給付金】(医療保険)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
約款別表に定められている手術(皮膚「悪性」腫瘍切除術)を受けられた場合
約款別表に定められていない手術(皮膚「良性」腫瘍切除術)を受けられた場合
解説
手術給付金は、お支払いの対象となる手術を約款に定めており、該当しない場合にはお支払できません。対象となる手術につきましては、約款をご確認ください。
  • お支払いできない手術の例(一部):皮膚縫合術/指の骨接合術/扁桃腺摘出術/抜釘術
    ※なお「手術給付金」をお支払いできない手術でも、入院を条件に「入院時手術給付金」のお支払いの対象となる場合があります。

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事例6) 【通院給付金】(医療保険)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
肺炎で5日間入院し、退院してから1週間後にその治療のために通院された場合
風邪をひいたが、入院せずに通院のみで完治した場合
解説
通院給付金は、5日以上入院した後に、入院と同一の理由による傷病の治療を目的として通院した場合にお支払いいたします。
退院した日の翌日からその日を含めて120日以内の通院が対象となり、30日分をお支払限度とします。

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事例7) 【特定疾病治療給付金】(生活習慣病保険)のお支払い(ガンを直接の原因とする場合)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期から100日目に胃ガンと診断確定され、入院を開始された場合
責任開始期から30日目に胃ガンと診断確定され、入院を開始された場合
解説
ガンの特定疾病治療給付金は、責任開始期から90日を経過した翌日以後に診断が確定し、入院を開始されたときお支払いいたします。
したがいまして、責任開始期から30日目に胃ガンと診断が確定し入院を開始されても、特定疾病治療給付金をお支払いできません。

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事例8) 【特定疾病治療給付金】(生活習慣病保険)のお支払い(心筋梗塞・脳卒中を直接の原因とする場合)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
心筋梗塞または脳卒中により、50日間入院した場合
心筋梗塞または脳卒中により、10日間入院した場合
解説
心筋梗塞または脳卒中での特定疾病治療給付金は、責任開始期以後に発病し、かつ約款に定める心筋梗塞または脳卒中を直接の原因として入院した場合、1回の入院日数が20日に達したときお支払いいたします。
したがいまして、入院が20日に満たない場合はお支払いできません。

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事例9) 【災害保障保険】のお支払い①

お支払いできる場合 お支払いできない場合
歩道を歩いていたところ、暴走してきた自転車に衝突され、転倒して足首を骨折し治療を受けられた場合
骨粗しょう症で骨が弱っていたが、立ち上がろうとして片手で体をささえた拍子に腕を骨折された場合
解説
災害保障保険は不慮の事故を直接の原因とした場合にお支払いいたします。
「不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故で、かつ約款に定める所定の分類項目に該当する事故をいいます。
疾病を原因とする事故や約款に定める分類項目から除外されている事故は「対象となる不慮の事故」に該当しないため、お支払いできません。

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事例10) 【災害保障保険】のお支払い②

お支払いできる場合 お支払いできない場合
交通事故で骨折し、治療のため入院された場合
他覚所見(目で確認できる所見・レントゲン・MRI 等の画像)のない「むちうち症」により入院された場合
解説
災害保障保険は、原因の如何を問わず、頚部症候群(いわゆる「むちうち症」)または「腰痛」等他覚所見のないものに対してはお支払いできません。
  • 「他覚所見」とは、第三者的立場から見てわかる症状(レントゲンやMRIによって異常が認められること)を指します。

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事例11) 【災害死亡保険金】(災害保障保険)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
  • 居眠り運転をして路肩に衝突し死亡された場合
  • 酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合
  • 危険であることを認知できる状況で高速道路を逆走し対向車と衝突して死亡された場合
  • 泥酔して道路上で寝込んでいるところ車にはねられ死亡された場合
解説

約款で災害死亡保険金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときにはお支払いできません。詳しくは約款をご確認ください。

《お支払いできない例》

  • 保険契約者、被保険者の故意または重過失による場合
  • 被保険者の精神障害または泥酔の状態を原因とする場合 等

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事例12) 【特定損傷治療給付金】(災害保障保険)のお支払い(関節脱臼)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
麻酔下において手術を要する関節脱臼の治療を受けられた場合
麻酔下における手術を行わないで、関節脱臼の治療を受けられた場合
解説
災害保障保険の特定損傷治療給付金(関節脱臼)をお支払いする場合は「麻酔下において手術を要するもの」であることが必要です。関節脱臼の治療であっても、手術に麻酔を要しない場合は、特定損傷治療給付金をお支払いできません。

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事例13) 【女性疾病支援給付金】(女性疾病保険)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
子宮ガンの治療のために入院を開始された場合
胃ガンの治療のために入院を開始された場合
解説
女性疾病保険は、約款に定める女性疾病の治療を目的として入院を開始されたときにお支払いいたします。
約款に定める女性疾病に該当しない胃ガンなどの入院に対してはお支払いできません。

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事例14) 【女性特定ガン治療給付金】(女性疾病保険)のお支払い(1回目の場合)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期から100日目に乳ガンに罹患し、かつ診断確定された場合
責任開始期から30日目に乳ガンに罹患し、かつ診断確定された場合
解説
女性特定ガン治療給付金は、責任開始期から90日経過した日の翌日以後に、約款に定める女性特定ガンに罹患し、かつ診断確定されたときお支払いいたします。
したがいまして、責任開始期から30日目に乳ガンに罹患し、診断確定されても、お支払いできません。

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事例15) 【女性特定ガン治療給付金】(女性疾病保険)のお支払い(2回目以降の場合)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
女性特定ガン治療給付金が支払われ、そのお支払事由に該当した日から4年経過後に乳ガンに罹患し、かつ診断確定され治療のための入院を開始された場合
女性特定ガン治療給付金が支払われ、そのお支払事由に該当した日から4年経過後に乳ガンに罹患し、かつ診断確定されたが、入院せずに治療を行った場合
解説
2回目以降の女性特定ガン治療給付金のお支払いは、直前の女性特定ガン治療給付金のお支払事由に該当した日から2年経過した日の翌日以後に女性特定ガンの治療のために入院を開始された場合にお支払いいたします。
したがいまして、入院せずに治療を行った場合にはお支払いできません。

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事例16) 【乳房再建給付金】(女性疾病保険)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期から100日目に罹患し、診断確定された乳ガンの治療のために乳房を切除した後に、乳房再建術を受けられた場合
責任開始期から30日目に罹患し、診断確定された乳ガンの治療のために乳房を切除した後に、乳房再建術を受けられた場合
解説
乳房再建給付金は、責任開始期から90日経過した日の翌日以後に約款に定める乳ガンに 罹患し、診断確定され、乳ガンの治療のために乳房を切除した後に、乳房再建術を受けられた場合にお支払いいたします。
したがいまして、責任開始期から30日目に罹患し、診断確定された乳ガンにより乳房を切除した後に、乳房再建術を受けられても、乳房再建給付金をお支払いできません。

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