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共済金のお支払い事例についての代表的な事例

事例1) 普通死亡共済金のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
「高血圧症」での治療歴について、告知書に正しく告知したうえで保険に加入し、1年後に「高血圧症」を原因とする「脳卒中」で死亡された場合
「慢性C型肝炎」での治療歴について、告知書に正しく告知せず保険に加入し、1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝臓ガン」で死亡された場合
解説
共済契約に申し込みいただく際には、過去の傷病歴、最近の健康状態について正確に告知していただく必要がございます。故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合や事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約は解除となり、普通死亡共済金等のお支払いはできません。
ただし、告知義務違反の対象となった事実とご請求理由との間に因果関係が認められない場合には、普通死亡共済金をお支払いいたします。

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事例2) 高度障害共済金のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
交通事故により、両腕を肘の部分で切断された場合
交通事故で両腕が不自由になり、リハビリを続けている場合
解説
高度障害共済金は、責任開始期以後に生じた傷害または疾病を直接の原因として、約款に定める所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いいたします。
したがいまして、所定の高度障害状態に該当しない場合には高度障害共済金のお支払いはできません(所定の高度障害状態につきましては、約款をご確認ください)。
なお、お支払いの対象となる高度障害状態は、身体障害者福祉法に定める障害状態等とは異なる場合があります。

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事例3) 入院共済金(終身・定期総合医療共済)のお支払い①

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合
責任開始期前に発病していた「椎間板ヘルニア」により入院された場合
解説
入院共済金は、責任開始期以降に発病した疾病または不慮の事故による傷害を原因として支払事由に該当した場合にお支払いいたします。
したがいまして、責任開始期前に発病した疾病や、不慮の事故を原因とする場合にはお支払いできません。

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事例4) 入院共済金(終身・定期総合医療共済)のお支払い②

お支払いできる場合 お支払いできない場合
急な吐血のため病院で受診したところ、医師に「原因を調べるため検査入院が必要」と指示され1泊2日の入院をされた場合
健康診断のため、病院で1泊2日の人間ドックを受けられた場合
解説
入院共済金は、医師による治療が必要であり、病気やけがの治療を目的として、約款に定める病院(または診療所)において入院された場合にお支払いいたします。
したがいまして、治療・処置を伴わない健康診断や人間ドックのための入院は、治療を目的とした入院ではないためお支払いできません。
  • 約款に定める所定の病院(または診療所)ではない、リハビリ施設等への入所は入院には該当しません。
  • 自宅等で傷病の治療が可能であり、医師の管理下での治療を必要としない入院の場合には、入院共済金のお支払いができない場合があります。

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事例5) 手術共済金(終身・定期医療共済)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
約款別表に定められている手術(皮膚「悪性」腫瘍切除術)を受けられた場合
約款別表に定められていない手術(皮膚「良性」腫瘍切除術)を受けられた場合
解説
手術共済金は、お支払いの対象となる手術を約款に定めており、該当しない場合にはお支払できません。対象となる手術につきましては、約款をご確認ください。
  • お支払いできない手術の例(一部):皮膚縫合術/指の骨接合術/扁桃腺摘出術/抜釘術

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事例6) 通院共済金(終身・定期医療共済)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
肺炎で5日間入院し、退院してから1週間後にその治療のために通院された場合
風邪をひいたが、入院せずに通院のみで完治した場合
解説
通院共済金は、5日以上入院した後に、入院と同一の理由による傷病の治療を目的として通院した場合にお支払いいたします。
退院した日の翌日からその日を含めて120日以内の通院が対象となり、30日分をお支払限度とします。

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事例7) ガン診断共済金(ガン保障付生命共済)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
責任開始期から100日目に胃ガンと診断確定された場合
責任開始期から30日目に胃ガンと診断確定された場合
解説
ガン診断共済金は、「ガン」と診断が確定された場合でも、責任開始期からその日を含めて90 日目までに支払事由に該当した場合はお支払いできません。
したがいまして、責任開始期から30日目に胃ガンと診断確定されても、ガン診断共済金はお支払いできません。

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事例8) ガン入院共済金(ガン保障付生命共済)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
大腸ガンと高血圧症を患っており、大腸ガン切除目的で入院された場合
大腸ガンと高血圧症を患っており、高血圧症の治療目的で入院された場合
解説
ガン入院共済金は、責任開始期以降に罹患し診断確定されたガンの治療を直接の目的とする入院をされた場合にお支払いいたします。
したがいまして、ガン以外の疾病治療を目的とした入院はお支払いできません。

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事例9) 災害保障共済のお支払い①

お支払いできる場合 お支払いできない場合
歩道を歩いていたところ、暴走してきた自転車に衝突され、転倒して足首を骨折し治療を受けられた場合
骨粗しょう症で骨が弱っていたが、立ち上がろうとして片手で体をささえた拍子に腕を骨折された場合
解説
災害保障共済は不慮の事故を直接の原因とした場合にお支払いいたします。
「不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故で、かつご契約のしおり(約款)に定める所定の分類項目に該当する事故をいいます。
疾病を原因とする事故や約款に定める分類項目から除外されている事故は「対象となる不慮の事故」に該当しないため、お支払いできません。

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事例10) 災害保障共済のお支払い②

お支払いできる場合 お支払いできない場合
交通事故で骨折し、治療のため入院された場合
他覚所見(目で確認できる所見・レントゲン・MRI 等の画像)のない「むちうち症」により入院された場合
解説
災害保障共済は、原因の如何を問わず、頚部症候群(いわゆる「むちうち症」)または「腰痛」等他覚所見のないものに対してはお支払いできません。
  • 「他覚所見」とは、第三者的立場から見てわかる症状(レントゲンやMRIによって異常が認められること。)を指します。

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事例11) 災害死亡共済金(災害保障共済)のお支払い

お支払いできる場合 お支払いできない場合
酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合
泥酔して道路上で寝込んでいるところ車にはねられ死亡された場合
解説

ご契約のしおり(約款)で災害死亡共済金をお支払いできない場合(免責事由)を定めており、そのいずれかに該当するときにはお支払いできません。詳しくはご契約のしおり(約款)をご確認ください。

《お支払いできない例》

  • 精神障害または泥酔の状態を原因とする場合 等

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事例12) 特定損傷治療共済金(災害保障共済)のお支払い(関節脱臼)

お支払いできる場合 お支払いできない場合
麻酔下において手術を要する関節脱臼の治療を受けられた場合
麻酔下における手術を行わないで、関節脱臼の治療を受けられた場合
解説
災害保障共済の特定損傷治療共済金(関節脱臼)をお支払いする場合は「麻酔下において手術を要するもの」であることが必要です。関節脱臼の治療であっても、手術に麻酔を要しない場合は、特定損傷治療共済金をお支払いできません。

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